USANDO O SEGURO OU O PLANO DE SAÚDE


Dúvidas Frequentes

Para utilizar o seu plano ou seguro de saúde individual ou familiar você deve observar os períodos de carência que estão estipulados no contrato. Os casos de urgência e emergência têm tratamento diferenciado, permitindo o atendimento passadas as primeiras 24 horas da contratação do plano ou seguro.

Sim. As operadoras de planos de saúde devem garantir aos beneficiários a marcação de consultas, exames e cirurgias nos prazos máximos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para consultas básicas – clínica médica, ginecologia, obstetrícia, pediatria e cirurgia geral -, o prazo máximo é de sete dias úteis. O dobro, ou seja, 14 dias úteis, é o prazo máximo para outras especialidades médicas.

Já o prazo para marcar consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e fisioterapia é de dez dias úteis. Os serviços de diagnósticos têm prazo máximo de agendamento de três dias. E os casos de urgência e emergência devem ser atendidos imediatamente.

Confira os prazos máximos que a ANS definiu para atendimento dos beneficiários dos planos de saúde, de acordo com cada tipo de plano – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.



Atenção

  • Para ser atendido dentro dos prazos você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos no seu contrato.
  • Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, na especialidade necessária e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.
  • Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano.
  • Se você não conseguir marcar consulta ou ter atendimento dentro dos prazos determinados pela ANS, depois de ter contatado médicos e estabelecimentos de saúde credenciados, entre em contato com a operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa de atendimento. É recomendável que você peça o número do protocolo desse contato com a operadora para comprovar que recorreu a ela. Caso a operadora não apresente uma solução, você deverá denunciá-la à ANS, tendo em mãos o número do protocolo. Veja como entrar em contato com a Central de Atendimento da ANS:

    Telefone: 0800 701 9656

    Internet: no site da ANS você encontrará um formulário para preencher.

    Por carta ou pessoalmente. Veja aqui os endereços da ANS.


Dependendo da sua necessidade, os procedimentos variam. A primeira iniciativa é solicitar à operadora o livro que relaciona hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde credenciados.

Para alguns procedimentos médicos será necessário solicitar autorização da operadora. Saiba que depois de autorizados, todos os custos deverão estar cobertos, de acordo com as características do seu contrato.

As operadoras de planos de saúde podem mudar a oferta da rede credenciada, mas não diminuir os serviços oferecidos.

Para utilização dos serviços credenciados, saiba quais são os procedimentos que você deve ter:

Consultas médicas

Telefone para o consultório do médico que selecionou na relação fornecida pela operadora, marcando a consulta. No dia e hora marcados, você deverá apresentar a carteirinha do plano ou seguro de saúde. Caso não possa comparecer, avise com antecedência para liberar o horário para outro cliente.

Exames

Os exames têm que ser solicitados pelo médico, com justificativa da investigação para o diagnóstico. Para os exames por imagem você tem que agendar a realização num laboratório ou clínica, onde também apresentará a carteirinha do seguro ou plano.

No entanto, alguns exames mais complexos precisam ser autorizados pela operadora. Entre estes, geralmente estão incluídos: radioterapia e quimioterapia, angiografia e arteriografia, cintilografia, eletrocardiografia dinâmica – holter, estudo hemodinâmico, tomografia computadorizada, litotripsias (explosões de pedras nos rins com a utilização de raio laser), ultrassonografia com doppler, ressonância magnética, eletrococleografia, eletromiografia, eletroneuromiografia, etc.

Para fazer tais exames você deve enviar para a operadora o pedido do médico, com a justificativa da sua realização. A autorização, na maioria das vezes, é encaminhada para você ou diretamente para a clínica que você indicou.

Em geral, os pedidos de exame têm validade de 30 dias para realização, a partir da data do pedido médico.

A regulamentação de planos e seguros de saúde proíbe a limitação de exames destinados a investigar e auxiliar o diagnóstico. Também não podem ser negados procedimentos e tratamentos médicos necessários ao restabelecimento do paciente. O controle das autorizações tem o objetivo de evitar desperdícios e encarecer demasiadamente os planos e seguros, com repasse dos custos para os beneficiários no reajuste das mensalidades.

Internação hospitalar

A internação tem que ser solicitada por um médico quando for eletiva (cirurgia programada), mas pode ser feita diretamente num hospital credenciado, em casos de emergência, quando há risco de morte do paciente.

A internação eletiva precisa ser justificada pelo médico na solicitação que deverá ser encaminhada para autorização da operadora. O hospital também pode enviar o pedido, mas o processo de liberação costuma ser mais lento.

Esse tipo de internação, em geral, é feito para parto ou outras cirurgias que não são urgentes. Por isso, é recomendável providenciar a autorização com pelo menos uma semana de antecedência e entrar em contato com o hospital.

Evite deixar para a última hora o envio do pedido de autorização, para prevenir uma eventual solicitação de mais esclarecimentos por parte da operadora sobre a cirurgia.

Já as internações em casos de emergência e os atendimentos de urgência não precisam de autorização. Os hospitais credenciados são obrigados a atender e medicar o paciente.

Passado o problema que motivou a internação e com o paciente recuperado da crise, havendo necessidade de tratamentos complementares poderá ser requerido um pedido de autorização para o restabelecimento total.

Você só pode recorrer a serviços médicos que não fazem parte da rede credenciada se contratou um seguro saúde que prevê essa cobertura.

O seguro permite a livre escolha do segurado, possibilitando que você recorra a um médico ou hospital do seu interesse. Você paga a conta e depois solicita o reembolso à seguradora. O valor da indenização será de acordo com o limite fixado na tabela da seguradora, que deve obrigatoriamente constar no contrato.

Geralmente, o reembolso não cobre todos os gastos efetuados. Essa é uma razão importante para você se informar com a seguradora sobre qual será o valor a ser restituído para um determinado procedimento médico.

Envie a documentação para o endereço fornecido pela seguradora, por meio de correspondência registrada, com aviso de recebimento (AR). Os documentos devem ser originais.

A análise de todos os processos de reembolso é feita por um consultor técnico das seguradoras. Quando os valores são muito superiores à média paga, a seguradora costuma encaminhar o processo para uma auditoria interna.

Procedimentos que eventualmente sejam inadequados para tratar de um caso específico de um paciente também serão analisados por médico contratado pela seguradora.

Compete a esse médico, fundamentalmente, verificar se o tratamento realizado foi exatamente o mais adequado para o caso específico analisado. É um cuidado que os administradores de seguro saúde adotam, em benefício de toda a coletividade que firma contrato com eles.

Para evitar demora da restituição do que você pagou, procure saber quais os documentos exigidos para cada procedimento. Os mais comuns são:

Consultas médicas

Recibo do médico ou nota fiscal, com as seguintes informações:

  • nome do beneficiário;
  • data do atendimento;
  • valor cobrado, em números e por extenso;
  • nome e endereço completos do médico ou da instituição, no caso de nota fiscal;
  • CPF ou CNPJ do médico ou da instituição;
  • CRM e especialidade do médico;
  • assinatura do médico;
  • e descrição do serviço prestado.


Exames de laboratório e por imagens

Recibo original ou nota fiscal da empresa que realizou o serviço, informando:

  • nome do beneficiário;
  • data do atendimento;
  • valor cobrado (em números e por extenso);
  • CNPJ, nome e endereço completos da clínica ou hospital que realizou os exames;
  • e listagem de cada exame feito com os respectivos valores cobrados.


Fisioterapia, radioterapia e outras terapias

Recibo do médico ou nota fiscal da clínica ou hospital, com as seguintes informações:

  • nome do beneficiário;
  • valor cobrado, em números e por extenso;
  • nome e endereço completos da clínica ou hospital que prestou o serviço;
  • CPF ou CNPJ do médico ou da instituição;
  • CRM, Crefito e CRP dos profissionais da área médica;
  • assinatura do profissional;
  • número de sessões de tratamento;
  • e relatório assinado pelo médico responsável, com o CRM, descrevendo o diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento prescrito e estimativa de sessões necessárias.


Honorários médicos

Referentes às despesas com cirurgião, médicos assistentes, anestesista, instrumentador e, se for o caso, com assistência ao recém-nascido e visitas médicas hospitalares.

Recibo do médico ou nota fiscal do hospital ou clínica, informando:

  • nome do beneficiário;
  • data do atendimento;
  • valor cobrado (em números e por extenso);
  • assinatura do profissional da área médica;
  • CRM e especialidade do médico;
  • CPF ou CNPJ do profissional ou do hospital ou clínica onde foi feito o atendimento. As notas fiscais que englobam os honorários de toda a equipe cirúrgica devem relacionar nome, CRM e atuação de cada integrante na cirurgia, além dos valores cobrados por cada profissional;
  • nome e endereço completos do profissional e da clínica ou hospital;
  • relatório médico informando diagnóstico, tratamento realizado, período de internação, número de visitas médicas, período de internação; e tempo de existência da doença;
  • e cópia de laudos dos exames anatomopatológicos ou polissonografia.


Despesas hospitalares

Nota fiscal contendo:

  • CNPJ;
  • nome e endereço completos do hospital ou clínica;
  • período de internação ou data do atendimento;
  • discriminação das despesas hospitalares e serviços complementares, com valores e quantidades individuais;
  • descrição dos materiais e medicamentos utilizados, acompanhada dos custos;
  • e relatório médico com diagnóstico, tratamento prescrito e tempo de existência da doença, se for o caso.


Serviço de ambulância

Nota fiscal ou recibo da empresa que prestou o serviço, informando:

  • nome do beneficiário;
  • valor cobrado, em números e por extenso;
  • nome, CNPJ e endereço completos da empresa;
  • total de quilômetros rodados;
  • assinatura do profissional;
  • hospital ou endereço de origem e hospital de destino;
  • tipo de ambulância (simples ou equipada com UTI);
  • e relatório assinado pelo médico responsável, com o CRM, descrevendo o diagnóstico, justificando a necessidade de remoção.


Você só pode recorrer a serviços médicos que não fazem parte da rede credenciada se contratou um seguro saúde que prevê essa cobertura.

Nos planos individuais ou familiares, a carteirinha não costuma ser renovada, a não ser quando há extravio ou danos que a inutilizem. Se isso acontecer, é só você solicitar a emissão de uma segunda via.

Quando você receber a carteirinha, confira se os seus dados pessoais e informações sobre o tipo de plano e número de inscrição estão corretos. O cuidado é importante, porque esta será sempre solicitada quando você for utilizar os serviços do plano ou seguro.

A carteirinha, junto com um documento de identidade, é suficiente para você ser atendido, não precisando apresentar a comprovação de pagamento da mensalidade. Os prestadores de serviços médicos e hospitalares têm acesso eletrônico ou por telefone à operadora para confirmarem todas as informações que julgarem necessárias.

Já nos planos ou seguros empresariais, a carteirinha costuma ter validade de três a seis meses, dependendo do contrato. O prazo reduzido é para evitar a utilização por funcionários que foram desligados da companhia ou que se aposentaram, além da necessidade da inclusão de novos empregados e dependentes.

Desde o dia 1º de junho de 2012, estão em vigor novas regras de manutenção dos planos de saúde para aposentados e demitidos sem justa causa, que contribuíam com pagamento de parcela da mensalidade do plano contratado pela empresa em que trabalhavam.

A contribuição no pagamento da mensalidade é muito importante, porque se for apenas uma coparticipação dos funcionários nos honorários médicos ou nas despesas hospitalares, o que é uma espécie de franquia, os demitidos não poderão permanecer com o plano ou seguro de saúde.

A continuidade do plano para ambos só é válida quando se tratar de contratos firmados depois de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a nova legislação que regula o setor, ou para os planos que foram adaptados.

O direito a esse benefício segue as regras da Resolução Normativa nº 279 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A portabilidade especial também está prevista na norma. Durante o período de manutenção do plano, o aposentado ou demitido poderá migrar para um plano individual ou coletivo por adesão sem ter de cumprir novas carências.

Os aposentados que contribuíram por mais de dez anos podem manter o plano pelo tempo que desejarem. Seus dependentes também permanecem no plano. No entanto, quando o período for menor, cada ano de contribuição dará direito a um ano no plano coletivo depois da aposentadoria. Por exemplo, o trabalhador participou do pagamento do plano durante sete anos. Aposentado, ele poderá manter o plano também por sete anos.

Como beneficiário aposentado, ele assume a totalidade do pagamento das mensalidades. A opção por continuar no plano tem que ser formalmente comunicada à operadora até 30 dias depois da concessão da aposentadoria.

Vale destacar que só a contribuição durante dez anos é que garante a continuidade no plano até a morte. Os dependentes do titular têm os direitos de utilização garantidos após a sua morte, sendo responsáveis pelo pagamento integral das mensalidades.

A operadora ou seguradora vai emitir uma fatura separada para cada aposentado, fará a cobrança diretamente e vai administrar o grupo de aposentados.

No caso de a empresa com a qual o aposentado tinha um vínculo de trabalho decidir trocar de seguradora ou operadora, o grupo de aposentados também será transferido, permanecendo com as mesmas coberturas dos empregados da empresa na qual trabalhou.

O ex-empregado deverá ter sido demitido sem justa causa e contribuído com o pagamento do plano de saúde. Para manter o benefício, ele assumirá integralmente a mensalidade depois da demissão. Ele deverá, ainda, comunicar formalmente a sua decisão à operadora até 30 dias depois da demissão.

A partir daí, a operadora de assistência à saúde vai emitir uma fatura separada para cada ex-funcionário, sendo responsável pela cobrança direta e pela administração do grupo de ex-empregados.

A permanência dos demitidos no plano será por período equivalente a um terço do tempo em que foram beneficiários do contrato da empresa em que trabalhavam. O limite mínimo de permanência é de seis meses e o máximo de dois anos.

O benefício é extensivo, obrigatoriamente, aos dependentes inscritos no plano coletivo empresarial. Em caso de morte do titular, seus dependentes permanecem com o direito de continuar no plano durante o período garantido ao ex-empregado. Trabalhadores demitidos sem justa causa, mas que não pagavam uma parte da mensalidade do plano coletivo empresarial, não têm direito a continuar com o plano ou seguro depois do desligamento da companhia.

Supondo que a empresa com a qual o ex-empregado tinha um vínculo de trabalho decida trocar de operadora, o grupo de ex-funcionários também será transferido, permanecendo com as mesmas coberturas dos ativos.

A ANS definiu que as empresas poderão manter os aposentados e demitidos sem justa causa no mesmo plano dos ativos ou fazer uma contratação exclusiva para eles, sempre mantendo as mesmas condições de cobertura e a rede de atendimento do plano dos ativos.

Se a empresa preferir que todos façam parte do mesmo plano, o reajuste da mensalidade será o mesmo para empregados ativos, aposentados e demitidos sem justa causa. No caso de planos específicos, em separado, para aposentados e demitidos, o percentual de reajuste poderá ser diferenciado, porque tomará como base todos os planos de ex-empregados e aposentados da carteira da operadora.

Neste caso, será mantida a sua condição de beneficiário aposentado, ou seja, ele assume a totalidade do pagamento das mensalidades.

A portabilidade especial também está prevista nas normas baixadas pela ANS. Durante o período de manutenção do plano, o aposentado ou demitido sem justa causa poderá migrar para um plano individual ou coletivo por adesão sem ter de cumprir novas carências.

As empresas de assistência à saúde, independentemente do regime de constituição (administradora, autogestão, cooperativas médica e odontológica, filantropia, seguradora especializada na área, medicina de grupo e odontologia de grupo), não estão sujeitas ao regime de falência.

Quando uma operadora apresenta problemas econômico-financeiros e/ou administrativos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) intervém na empresa, colocando-a sob direção fiscal, um regime preventivo em que um representante nomeado pela agência reguladora levanta a real situação em que a operadora se encontra.

Durante esse período, a ANS avalia a capacidade financeira da operadora para quitar os seus débitos e, ao mesmo tempo, manter o atendimento aos beneficiários. Os bens dos administradores que passaram pela operadora nos últimos 12 meses ficam indisponíveis para garantir o atendimento integral à saúde de seus beneficiários.

No caso de a empresa não conseguir provar, durante o período de direção fiscal, que é capaz de resolver seus problemas financeiros sem prejudicar os beneficiários, a ANS pode optar pela liquidação extrajudicial da operadora, uma espécie de falência fora dos tribunais.

Antes de iniciar o processo de liquidação, a ANS providencia, no prazo máximo de 90 dias, a transferência da carteira de beneficiários para outra operadora, geralmente por meio de leilão, garantindo as mesmas coberturas que possuíam.

Existe a opção da portabilidade especial para os casos de liquidação extrajudicial de operadoras, cujas carteiras não foram compradas por outras empresas do setor.

A ANS pode, ainda, determinar a transferência obrigatória da carteira.

Desde que entrou em vigor a Lei 9.656, em 1º de janeiro de 1999, quem tem um plano antigo pode optar pela permanência no contrato anterior por prazo indeterminado ou por um novo contrato, sob as regras da legislação específica.

A adaptação prevista na lei é facultativa. No caso de você estar interessado em adaptar o seu contrato antigo ao novo, solicite uma proposta à operadora para poder analisar as condições que serão oferecidas, e que serão baseadas na avaliação do risco que você representa com a ampliação das coberturas.

Os contratos novos, sob a regulação da nova legislação, oferecem uma cobertura mais abrangente e obrigatória, como câncer, AIDS, cirurgias cardíacas, hemodiálise, transplante de córnea e rim. Foram proibidas limitações para o número de diárias de internação hospitalar e UTI, número de sessões de fisioterapia, etc. Atendimentos como homeopatia, acupuntura, escleroterapia, psicoterapia, vasectomia, laqueadura de trompas e colocação de DIU, entre outros, também foram incluídos.

Compare o contrato antigo que você utiliza com a proposta do novo e verifique os pontos principais:

Reajustes

Os contratos antigos, individuais ou familiares, sem cláusula clara de um indicador para reajustar a mensalidade ou a extinção do que foi fixado, têm seguido o índice que a ANS determina para os contratos novos, à exceção de algumas grandes seguradoras.

Essas empresas firmaram termos de compromisso com a agência e apresentam o percentual de reajuste que calcularam para ser autorizado. Os respectivos contratos, que são exceção, têm sido reajustados acima do índice da ANS.

Já os contratos coletivos empresariais ou por adesão não têm reajustes regulados pela agência. O cálculo é feito pelas operadoras, conforme costuma estar previsto no contrato.

Capacidade financeira

Você deve analisar a conveniência da adaptação frente ao seu orçamento doméstico. Compare os preços e reajustes, inclusive por faixa etária. Verifique se as novas condições cabem no seu orçamento, considerando as necessidades e características suas e de toda a família, como cobertura para pessoas acima de 60 anos e mulheres em idade fértil, etc. Saiba que a ANS definiu o percentual de 20,59% como limite de reajuste da mensalidade no caso de adaptação de planos antigos.

Carência

Certifique-se se haverá necessidade de cumprir novas carências para procedimentos que não eram cobertos pelo seu contrato antigo. Os atendimentos cobertos pelo seu plano atual já estão liberados de carência, e estas não podem ser exigidas novamente.

Histórico de saúde

Para decidir quanto à adaptação do seu contrato antigo para o novo, você deve considerar ainda seu histórico de doença e de sua família, se for o caso, para avaliar a necessidade ou não da ampliação das coberturas oferecidas.

No caso de você decidir aceitar a proposta de adaptação, Tudo Sobre Seguros recomenda guardar a cópia do contrato antigo.

Mas se você resolver manter o contrato atual, chamado de antigo, saiba que o seu relacionamento com a operadora está garantido pelo Código de Defesa do Consumidor.

Migração

Uma alternativa para ter as garantias da nova lei é a migração, que substitui o contrato antigo por um novo contrato com a mesma operadora.

Você pode pedir à operadora que lhe forneça, junto com a proposta de adaptação, outra de migração contratual. A operadora tem que atender à sua solicitação, porque esta é uma exigência obrigatória.

No entanto, a operadora pode escolher o plano que vai oferecer para migração. Por isso, é importante que você compare as cláusulas do seu contrato antigo com as novas cláusulas oferecidas.

A migração contratual pode ser feita a qualquer tempo, desde que entrou em vigor a Lei 9.656, em janeiro de 1999. A mensalidade seguirá o valor de mercado que a operadora comercializa o plano.

Todas as grandes operadoras têm serviço de ouvidoria e de atendimento ao beneficiário. Procure solucionar o problema com esses departamentos.

Esgotada essa alternativa, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800.701.9656 ou pelo site da agência e exponha a situação. Você também pode recorrer a um órgão de defesa do consumidor e enviar a sua reclamação aos jornais para a seção “Carta dos leitores”.

Tenha sempre em mãos uma cópia do contrato ou ficha de adesão e outros documentos que comprovem a relação entre beneficiário e operadora.

A ANS prevê penalidades para a operadora que adotar comportamentos irregulares, que vão de advertência, multa, suspensão do responsável do exercício do cargo, inabilitação (de temporária a permanente) para ocupar cargos no setor até cancelamento da autorização para funcionamento da empresa.


Fonte do conteúdo:
Portal Tudo Sobre Seguros - www.tudosobreseguros.org.br (Funenseg)

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