PLANO DE SAÚDE - TIPOS DE COBERTURAS


Dúvidas Frequentes

As informações sobre os seus direitos de assistência à saúde estão no contrato que você assina com a operadora. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de seguro ou plano de saúde que você tem.

Todos os beneficiários devem receber das operadoras o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual. Embora manuais sejam enfadonhos, não dispense a leitura dessas instruções. Lá você encontrará informações detalhadas sobre prazos de carência, vigência do contrato, critérios de reajuste, segmentação assistencial (tipo de plano) e abrangência geográfica do seu plano.

Fique atento também à data da assinatura do contrato, porque a Lei 9.656/98, que entrou em vigor no dia 2 de janeiro de 1999, representou um marco para o setor, distinguindo os contratos assinados antes e depois dela, sejam coletivos ou individuais.

Em resumo, a orientação básica para os beneficiários que contrataram planos a partir de 02 de janeiro de 1999 pode ser consultada no chamado rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esta é a listagem da cobertura mínima obrigatória para cada modalidade de plano de saúde (ambulatorial; hospitalar, com ou sem obstetrícia, e plano referência). A lista só é válida para os planos contratados antes dessa data quando eles tiverem sido adaptados à lei que rege o setor.

A cada dois anos, a ANS publica a atualização do rol de procedimento e eventos de saúde. Fique atento!

No dia 1º de janeiro de 2012 entrou em vigor a nova versão do rol de procedimentos e eventos em saúde. A partir desta data, todos os planos regulados pela ANS devem obedecer a Resolução Normativa nº 262/2011, que amplia a lista de procedimentos, exames, consultas e tratamentos de cumprimento obrigatório pelas operadoras de planos de saúde. Nesta atualização foi incluída a cobertura para cerca de 60 novos procedimentos.

Por outro lado, os beneficiários que possuem contratos antigos, assinados antes do dia 2 de janeiro de 1999, têm direito exclusivamente às coberturas de atendimentos e procedimentos médico-hospitalares que constam em seus contratos.

Exclusões

Atenção especial merece ser dada às exclusões de procedimentos definidas tanto nos planos novos como nos antigos ou adaptados.

Dentre as exclusões, os planos e seguros de saúde costumam não se responsabilizar por checkup (solicitação de exames sem que o beneficiário apresente doença ou sintoma), inseminação artificial, tratamentos estéticos, órteses e próteses não relacionadas com cirurgia, medicamentos para uso ambulatorial, além de aluguel de aparelhos ou equipamentos médicos para uso na residência e despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico-hospitalar durante a internação, como jornais, TV, telefone, frigobar e estacionamento.

Em primeiro lugar é importante saber quais foram os procedimentos e atendimentos médico-hospitalares contratados. Saiba, ainda, que essas coberturas têm extensão definida pela legislação de saúde suplementar, o que deve estar necessariamente expresso no contrato.

A época da contratação e as coberturas mínimas obrigatórias do plano são fundamentais para diferenciar os serviços a que o consumidor tem direito. A partir da vigência da Lei 9.656/98, os planos passaram a ser considerados “antigos”, “novos” ou “adaptados”.

Planos "antigos"

São aqueles contratados antes do dia 2 de janeiro de 1999. Como são anteriores à Lei 9.656/98, as coberturas são exatamente aquelas que constam no contrato, que também especifica as exclusões.

Os planos antigos ficaram fora das mudanças promovidas pela Lei 9.656/98, que ampliaram as coberturas, bem como de outras modificações aprovadas pela ANS, devido a uma ação direta de inconstitucionalidade (ADIN) ainda em tramitação na Justiça.

Para estes planos vale sempre o que está escrito no contrato firmado entre as partes, tanto no que se refere à cobertura quanto em relação aos reajustes.

Diretrizes para adaptação e migração de planos "antigos"

A ANS definiu novas diretrizes de adaptação e migração de planos de saúde individuais e familiares “antigos” (contratos assinados até 1º de janeiro de 1999) à legislação atual do setor. Se você estiver interessado, leia aqui REF a Resolução Normativa da ANS nº 254, que entrou em vigor no dia 4 de agosto de 2011.

Tanto para a adaptação quanto para a migração deve haver alteração no valor cobrado pelo plano. No caso da adaptação, a mensalidade pode subir até o limite máximo de 20,59%. Para a migração, a nova mensalidade será igual à cobrada pela operadora do plano no mercado.

Antes de efetivar a adaptação do plano, a operadora deve apresentar para o beneficiário uma proposta com informações sobre o ajuste no preço da mensalidade com a ampliação dos serviços de assistência médico-hospitalar (coberturas).

A decisão de adaptar o contrato “antigo” para a legislação atual do setor é exclusivamente do beneficiário. Em outras palavras, a operadora não pode obrigá-lo ou constrangê-lo a isso.

Os planos adaptados têm direito às garantias fornecidas pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), como regras de reajuste, coberturas mínimas obrigatórias e, posteriormente, portabilidade de carências, entre outros avanços que a legislação trouxe.

A migração dos contratos “antigos” para a legislação atual, por sua vez, implica a celebração de um novo contrato de plano de saúde dentro da mesma operadora, de acordo com a ANS.

A agência reguladora recomenda que o consumidor utilize o Guia ANS de Planos de Saúde, disponível no seu site para conferir as opções de planos compatíveis.

Benefícios

  • Acesso ao rol de procedimentos e eventos em saúde e às suas atualizações.
  • Proibição de nova contagem dos períodos de carência.
  • Limitação do reajuste anual por variação de custo para os planos individuais ao percentual autorizado pela ANS.
  • Limitação dos reajustes por faixa etária até os 59 anos (Estatuto do Idoso).
  • Fiscalização mais efetiva da ANS.


Planos novos

São os planos contratados a partir do dia 2 de janeiro de 1999, portanto, regidos pela Lei 9.656/98. As coberturas são definidas pela ANS, de acordo com todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), além de oferecer outras garantias.

Planos adaptados

São os planos contratados antes de 2 de janeiro de 1999 e depois adaptados à Lei 9.656/98. Com isso, estão garantidas as mesmas coberturas dos planos novos.

Os beneficiários que têm um plano antigo podem adaptá-lo à Lei. Basta solicitar à operadora uma proposta. A operadora é obrigada a oferecer essa proposta, mas o beneficiário não estará obrigado a aceitá-la, podendo, caso for mais conveniente, permanecer com o seu plano antigo.

Não. As coberturas são diferenciadas conforme o tipo de plano (ambulatorial; hospitalar, com ou sem obstetrícia; odontológico e referência). Cada um deles tem um conjunto com mais ou menos procedimentos cobertos. O beneficiário pode escolher um plano com uma única cobertura ou um plano que combine diversas coberturas, o que é bastante comum.

Ao escolher o plano mais adequado às suas necessidades, você ainda deverá notar dois pontos importantes em relação às redes de hospitais, laboratórios e médicos conveniados. O primeiro é que nem todos os planos dão direito à internação hospitalar. Para ter esta cobertura, a escolha deve recair sobre o plano hospitalar com ou sem obstetrícia, ou o plano referência. Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.

O segundo ponto é a rede credenciada que o seu plano cobre. Antes de fechar o contrato, avalie bem quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito.

Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora só poderá descredenciá-los em caráter excepcional. Nesse caso, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunicar essa mudança ao beneficiário e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto se houver fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio.

Caso a operadora decida descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.

Além das diferenciações e inovações promovidas pela Lei 9.656/98 (veja as respostas anteriores sobre o assunto), existe um aspecto que distingue o plano do seguro saúde. O seguro saúde, em adição à rede referenciada, deve oferecer livre escolha de serviços mediante reembolso, cujo valor é definido no contrato e em tabela de preços.

Quanto à inclusão dos filhos como dependentes dos pais há isenção de carência quando a mãe já tem seguro ou plano de saúde, cumprido o prazo de carência de dez meses para parto. O recém-nascido automaticamente tem direito à assistência médico-hospitalar nos primeiros 30 dias de vida, com isenção do período de carência. Passado esse período, o bebê pode permanecer no seguro ou plano como dependente, mas a sua inscrição deve ser regularizada com a operadora.

Em relação aos filhos adotivos menores de 12 anos de idade, estes podem ser incluídos como dependentes, aproveitando os prazos de carência já cumpridos por quem os adota. O conceito de filho adotivo para efeito do plano ou seguro de saúde abrange a guarda provisória, conforme está previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente.

Conheça as coberturas obrigatórias, referentes a cada um dos planos e seguro de saúde.

É a modalidade mais completa e abrangente de plano de assistência à saúde. Oferece assistência ambulatorial, clínica, obstétrica e hospitalar, em todo o território nacional, com padrão de enfermaria para internação e unidade de terapia intensiva ou similar. A oferta dessa modalidade de plano é obrigatória.

Este tipo de plano dá direito a todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, transplantes de rim e córnea e atendimentos de urgência, com acesso a tratamento para doenças de alta complexidade, como câncer e Aids, entre outras.

Coberturas mínimas obrigatórias

  • Consultas médicas ilimitadas
  • Exames de laboratório, de imagens, tratamento e outros procedimentos ambulatoriais.
  • Internações hospitalares, inclusive em UTI ou CTI, sem limite, honorários médicos, serviços de enfermagem e alimentação.
  • Parto e pré-natal (Caso o beneficiário não precise dessa cobertura, pode retirá-la com a dedução correspondente na mensalidade).
  • O Plano Referência com obstetrícia garante as despesas com acompanhante indicado pela mulher, durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. Prevê, também, assistência à saúde do recém-nascido nos primeiros 30 dias após o parto, possibilitando nesse prazo a inclusão do bebê como dependente do plano, com total isenção de carência.
  • Exames complementares de controle e/ou elucidação de diagnóstico.
  • Taxas e materiais, inclusive de sala cirúrgica, medicamentos, anestésicos, gazes, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia durante internação ou pela necessidade de continuidade de assistência, devido à internação anterior, mesmo que em ambulatório.
  • Despesas do acompanhante de paciente menor de 18 anos de idade, de idosos a partir de 60 anos de idade e de portadores de necessidades especiais.
  • Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, limitadas a seis sessões por ano para cada um desses serviços.
  • Fisioterapia, com número de sessões ilimitado.
  • Psicoterapia, limitada a 40 sessões por ano.
  • Remoção para outro estabelecimento, se necessário, dentro da abrangência geográfica prevista no plano, dentro do território brasileiro.
  • Os limites para a remoção do segurado variam de acordo com o contrato e a operadora. As grandes companhias, geralmente, limitam a cobertura para remoção por via terrestre ao valor correspondente a US$ 1.000,00 por ano. Algumas empresas oferecem remoção aérea pelo serviço de assistência 24h.
  • Reembolso, nos limites contratados, em casos de impossibilidade de uso da rede própria, credenciada ou contratada, em casos de urgência ou emergência.
  • Procedimentos especiais, relacionados em norma específica:
    • Hemodiálise e diálise peritoneal
    • Quimioterapia
    • Radioterapia
    • Radiologia intervencionista
    • Procedimentos de diagnóstico e terapia em hemodinâmica
    • Nutrição parenteral ou enteral
    • Embolizações
    • Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos Fisioterapia
    • Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio do paciente submetido a transplante de rim e córnea, mas sem fornecimento da medicação.
    • Hemoterapia
    • Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais


    Alguns procedimentos não são cobertos pelo contrato e, geralmente, aparecem como exclusões de cobertura. Vejam alguns exemplos:

  • Tratamento clínico ou cirúrgico experimental
  • Inseminação artificial
  • Próteses, órteses e acessórios não ligados à cirurgia.
  • Prótese ou qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.
  • Órtese de qualquer dispositivo, permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxiliam funções de um membro, órgão ou tecido, não ligados à cirurgia.
  • Procedimentos clínicos ou cirúrgicos estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim.
  • Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento, com finalidade estética.
  • Fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados.
  • Fornecimento de medicamentos para fins domiciliares
  • Procedimentos odontológicos não relacionados ou não regulados pelo Conselho de Saúde Suplementar (Consu), órgão subordinado ao Ministério da Saúde, que regulamenta as atividades das operadoras de planos e de seguro saúde.
  • Cataclismos, guerras e tumultos internos, quando declarados pelo governo.


É uma das segmentações do Plano Referência, sem incluir internação.

Coberturas mínimas obrigatórias

  • Consultas e atendimentos em geral, sem limitação, realizados em consultório ou ambulatório, definidos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.
  • Exames de laboratório, de imagens, etc., tratamento e outros procedimentos ambulatoriais.
  • Cirurgias ambulatoriais que não exigem internação.
  • Urgência e emergência, desde que o período de atenção continuada (observação e acompanhamento) não seja superior a 12 horas.
  • Remoção, devido à falta de recursos ou pela necessidade de internação. Está implícita no serviço de remoção a transferência do paciente para a rede pública de saúde, em uma unidade do SUS. A responsabilidade do plano ou seguro termina depois do registro do paciente na unidade do SUS.
  • Reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede própria, credenciada ou autorizada da operadora.
  • Consultas e sessões com nutricionista e terapeuta ocupacional, limitadas a 12 sessões por ano para cada um desses serviços.
  • Consultas e sessões com fonoaudiólogo, limitadas a 24 sessões.
  • Fisioterapia, com número de sessões ilimitado.
  • Psicoterapia, limitada a 40 sessões por ano.
  • Procedimentos especiais ambulatoriais.
  • Hemodiálise e diálise peritoneal.
  • Quimioterapia ambulatorial.
  • Radioterapia.
  • Hemodinâmica que não exije internação nem apoio de estrutura hospitalar por período acima de 12h ou UTI.
  • Hemoterapia ambulatorial.
  • Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.


  • Exclusões

  • Procedimentos que exijam outro tipo de anestesia que não a local, sedação ou bloqueio.
  • Quimioterapia oncológica intratecal ou que necessite de internação.
  • Embolizações.
  • Radiologia intervencionista.


Outra forma de segmentação do Plano Referência. Pode incluir ou não cobertura para obstetrícia (parto). Esse plano exclui os atendimentos ambulatoriais, clínicos ou em consultório.

Coberturas mínimas obrigatórias

  • Atendimentos em unidades hospitalares, com internações, inclusive em UTI ou CTI, por prazo ilimitado. Cobre despesas de honorários médicos, serviços de enfermagem, alimentação e exames.
  • Atendimentos de urgência ou emergência
  • Parto e pré-natal (Caso o beneficiário não precise dessa cobertura, pode retirá-la com a dedução correspondente na mensalidade. O Plano Hospitalar com obstetrícia garante as despesas com acompanhante indicado pela mulher, durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. Prevê, também, assistência à saúde do recém-nascido nos primeiro 30 dias após o parto, possibilitando nesse prazo a inclusão do bebê como dependente do plano, com total isenção de carência).
  • Cirurgia buco-maxilo-facial, em ambiente hospitalar, incluindo medicamentos, anestésicos e transfusões.
  • Procedimentos odontológicos que possam ser feitos em consultório, mas que por necessidade clínica precisam de internação hospitalar.
  • Despesas do acompanhante de paciente menor de 18 anos de idade, de idosos a partir de 60 anos de idade e de portadores de necessidades especiais.
  • Reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, onde não seja possível a utilização da rede própria, credenciada ou autorizada da operadora.
  • Procedimentos especiais, relacionados em norma específica e atrelados/ligados à continuidade de tratamento decorrente de internação hospitalar anterior:
    • Hemodiálise e diálise peritoneal
    • Quimioterapia ambulatorial
    • Radioterapia
    • Radiologia intervencionista
    • Procedimentos de diagnóstico e terapia em hemodinâmica
    • Nutrição parenteral ou enteral
    • Embolizações
    • Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos
    • Fisioterapia
    • Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio do paciente submetido a transplante de rim e córnea, mas sem fornecimento da medicação.
    • Hemoterapia
    • Cirurgias oftalmológicas


    Exclusões

  • Tratamentos para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais.
  • Clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
  • Transplantes, à exceção de córnea e rim, bem como dos transplantes autólogos.
  • Consultas ambulatoriais e domiciliares.


Também uma forma de segmentação do Plano Referência. Pode ser contratado isoladamente ou em conjunto com outros planos de saúde.

Coberturas mínimas obrigatórias

  • Todos os procedimentos realizados em consultório: exame clínico, radiologia, prevenção, dentística (odontologia estética), endodontia, periodontia e cirurgia (os procedimentos buco-maxilares que necessitam de internação hospitalar não estão cobertos por essa modalidade, a não ser que o paciente esteja internado e possua o Plano Hospitalar ou Referência).
  • Atendimentos de urgência e emergência
  • Reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede própria, credenciada ou autorizada da operadora.


  • Transplantes, à exceção de córnea e rim.
  • Tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
  • Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.
  • Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos.
  • Fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados (fabricados e embalados no exterior).
  • Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.
  • Inseminação artificial.
  • Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
  • Casos de cataclismos, guerras e tumultos internos declarados pelo governo.
Não existe nenhum impedimento, independentemente de o seu plano ou seguro ser individual ou coletivo.

A combinação de diversas coberturas oferecidas pelos planos e seguros de saúde permite agrupá-los em planos de assistência médica com ou sem odontologia; assistência ambulatorial e assistência hospitalar com ou sem obstetrícia.

Você vai encontrar no mercado combinações diferentes de planos, como:

  • Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial
  • Hospitalar sem obstetrícia + Ambulatorial
  • Ambulatorial + Odontológico
  • Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
  • Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
  • Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico
  • Hospitalar sem obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico
  • Referência + Odontológico
  • Referência sem obstetrícia + Odontológico
  • Referência com obstetrícia + Odontológico
Cabe a você escolher qual a melhor alternativa para atender às suas reais necessidades e capacidade financeira.

Desde que entrou em vigor, no dia 1º de janeiro de 2012, a nova versão do rol de procedimentos e eventos em saúde, todos os planos regulados pela ANS devem oferecer mais modalidades de procedimentos, exames, consultas e tratamentos de cumprimento obrigatório. É o que determina a Resolução Normativa nº 262/2011, da ANS, que as operadoras de planos de saúde devem obedecer.

Nesta atualização foi incluída a cobertura para cerca de 60 novos procedimentos. Veja quais são os procedimentos e eventos mínimos obrigatórios, de acordo com o tipo de plano contratado, além das diretrizes clínicas e de utilização. Estas instruções fazem parte da Resolução Normativa (RN) 262 da ANS.

Veja também a quantidade consultas a que os beneficiários de planos de saúde tem direito, por ano:


Fonte do conteúdo:
Portal Tudo Sobre Seguros - www.tudosobreseguros.org.br (Funenseg)

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